Jak rozpoznać rodzaj arytmii na podstawie objawów?

Rodzaje arytmii to zaburzenia rytmu serca. Serce bije wtedy za szybko, za wolno albo nieregularnie. Z samych objawów da się ocenić tylko wstępnie, co się dzieje. Patrzy się na kołatanie, tempo tętna, czas napadów oraz zawroty głowy, duszność i omdlenie.

Podobne dolegliwości pojawiają się przy łagodnych, przemijających zaburzeniach, ale też przy arytmiach, które wymagają pilnej reakcji. Szybkie rozpoznanie objawów oddziela sytuację do obserwacji od tej, w której trzeba działać od razu. To naprawdę zmienia tempo decyzji.

Najczęstsze objawy wskazujące na arytmię serca

Kołatanie, brak tchu, słabość. Tak często zaczyna się arytmia. U jednej osoby serce „przeskakuje” raz na godzinę, u innej przez kilka minut bije równo, ale za szybko.

Najczęściej pojawia się uczucie nierównego bicia, „przeskakiwania” serca, osłabienie, duszność, ból w klatce piersiowej albo nagłe zmęczenie. Przy rytmie 150, 250/min najpierw pytam o czas napadu i to, czy ktoś zemdlał. Od tego zależy, czy mówimy o zwykłym kołataniu, czy o sytuacji pilnej. Objawy bywają różne: Tachykardia, bradykardia, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy i extrasystolie potrafią wyglądać zupełnie inaczej. Czasem napad trwa kilka minut i mija sam, a czasem wychodzi dopiero w EKG zrobionym z innego powodu.^[1]

Tachykardia oznacza tętno >100/min w spoczynku u dorosłego. Po wysiłku, stresie lub gorączce bywa fizjologiczna, ale może też wynikać z arytmii.
Bradykardia to tętno poniżej 60/min. Senność, osłabienie albo zawroty głowy przy takim tętnie nie powinny zostać bez oceny lekarskiej.
Migotanie przedsionków często daje nieregularne, chaotyczne bicie serca, ale bywa też bezobjawowe. Wtedy wykrywa je przypadkowe EKG.
Częstoskurcz nadkomorowy zaczyna się nagle. Rytm osiąga 150, 250/min, a do tego dochodzi silne kołatanie, duszność i zmęczenie.
Extrasystolie są odczuwane jako pojedyncze dodatkowe uderzenie albo krótka pauza. Pacjenci opisują to jako „potknięcie” serca.

Sam objaw nie wystarcza do rozróżnienia rodzaju arytmii. Przyspieszone bicie serca, niemiarowość i kołatanie pojawiają się także po kofeinie, w stresie czy przy nerwicy serca. Liczy się cały kontekst kliniczny, nie pojedynczy symptom.

Niepokój powinny wzbudzić omdlenie, utrata przytomności, narastająca duszność, ból w klatce piersiowej oraz bardzo szybkie i niestabilne tętno, szczególnie przy spadku ciśnienia. Jeśli chcesz lepiej odróżnić szybkie napady rytmu, przydaje się osobny poradnik o częstoskurczu komorowym i nadkomorowym.

Manewr Valsalvy i masaż zatoki szyjnej w nagłym częstoskurczu

Gdy napad zaczyna się nagle i rytm pozostaje równy, Valsalva bywa pierwszą próbą u przytomnej osoby. Manewr Valsalvy i masaż zatoki szyjnej służą do przerwania nagłego, regularnego częstoskurczu nadkomorowego przez zwolnienie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. U osoby przytomnej i stabilnej mają zatrzymać napad, nie zastąpić diagnostyki.^[2]

Rozpoznaj napad, w którym próba ma sens

Przy częstoskurczu nadkomorowym rytm najczęściej zaczyna się nagle i pozostaje równy, właśnie wtedy manewry mają największą szansę powodzenia. Jeśli problem przypomina pojedyncze dodatkowe pobudzenia, a nie stały napad, bardziej pasuje obraz ekstrasystolii komorowej niż odruchowe próby przerywania rytmu.

Oceń regularność rytmu. Nagły początek i równe bicie serca kierują myśl w stronę częstoskurczu nadkomorowego.
Wyklucz objawy niestabilności. Omdlenie, narastająca duszność lub ból w klatce piersiowej oznaczają, że potrzebna jest pilna pomoc.

Wykonaj manewr Valsalvy przed kolejnymi działaniami

Manewr Valsalvy polega na wydechu przy zamkniętej głośni przez 15 sekund. To zwykle pierwsza próba u osoby przytomnej. Skuteczność w SVT wynosi około 20–40%. Po jednej poprawnie wykonanej próbie rytm wraca do normy albo trzeba iść dalej.^[3]^[4]^[3]

Ustaw pacjenta w pozycji siedzącej lub półleżącej, jeśli nie ma cech wstrząsu. To bezpieczne przygotowanie do próby.
Wykonaj wydech przez 15 sekund, jeśli pacjent współpracuje i nie ma duszności spoczynkowej. Zwiększa to napięcie nerwu błędnego i daje szansę na przerwanie napadu.
Oceń rytm po zakończeniu próby. Jeśli objawy słabną, można potwierdzić ustąpienie częstoskurczu bez leków.

Czy masaż zatoki szyjnej jest domowym sposobem na każdy szybki rytm?

Nie. Ta próba ma sens tylko przy obrazie napadu pasującym do częstoskurczu nadkomorowego, bez cech niestabilności. Jeśli rytm jest szerokozespołowy, ciśnienie spada poniżej 90 mmHg lub pacjent traci przytomność, dalsze próby są nieskuteczne i potrzebne jest pilne leczenie.^[5]

Przerwij kolejne manewry, jeśli po Valsalvie napad nie ustępuje i pojawiają się objawy cięższe niż samo przyspieszenie rytmu.
Wezwij pilną pomoc w przypadku niestabilności hemodynamicznej. W takiej sytuacji rozważa się kardiowersję elektryczną.
Przekaż informacje o leczeniu przewlekłym. Bateria ICD działa średnio 5–10 lat, a amiodaron może powodować toksyczność płucną u 5–15% chorych, dysfunkcję tarczycy u 15–20%, fotouwrażliwienie u 25–75% oraz mikrodepozycje rogówkowe u ponad 90% pacjentów.^[6]

Więcej o sytuacjach wymagających natychmiastowej reakcji znajdziesz w artykule o najgroźniejszych arytmiach.

Parametry EKG pomocne w rozróżnieniu arytmii komorowej i nadkomorowej

Arytmia nadkomorowa powstaje powyżej pęczka Hisa, a komorowa poniżej niego. Na wydruku EKG najpierw patrzy się na szerokość QRS, załamek P oraz to, czy pojawia się pełna pauza kompensacyjna. Przy QRS >120 ms i pełnej pauzie kompensacyjnej nie zgaduję już po objawach, tylko czytam zapis.^[7]

Parametr EKG	Arytmia komorowa	Arytmia nadkomorowa
Szerokość QRS	>120 ms, szeroki, zdeformowany	<120 ms, wąski
Załamek P przed QRS	Brak	Obecny
Pauza kompensacyjna	Pełna pauza po pobudzeniu	Brak pełnej pauzy
Liczba pobudzeń w Holterze	>30/h lub >1% dobowo – istotne klinicznie	Rzadziej istotne

Pojedynczy parametr rzadko rozstrzyga sprawę. Dopiero zestaw: QRS >120 ms, brak fali P przed zespołem oraz pełna pauza kompensacyjna pozwala z dużą pewnością odróżnić pobudzenia komorowe od nadkomorowych.^[7]

Tachykardia i bradykardia: rozpoznanie na podstawie tętna i objawów

Tętno jest pierwszym tropem, lecz bez objawów łatwo się pomylić. Tachykardia przyspiesza rytm serca, bradykardia go zwalnia. Liczy się nie tylko liczba uderzeń, lecz także samopoczucie pacjenta.Tachykardia oznacza zwykle przyspieszenie rytmu serca, bradykardia jego zwolnienie, a znaczenie ma nie tylko liczba uderzeń, lecz także samopoczucie pacjenta.

Kiedy tętno powyżej 100/min wskazuje na tachykardię

Tachykardia u dorosłego w spoczynku najczęściej zaczyna się od częstości akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Sama liczba jeszcze nie przesądza, czy rytm jest fizjologiczny, czy patologiczny, ale pozwala szybko wyłapać sytuacje, w których serce pracuje zbyt szybko i może pompować krew mniej skutecznie.^[8]

Tachykardia zatokowa 100–180/min pojawia się po wysiłku, stresie lub gorączce. Kiedy bodziec znika, rytm zwykle wraca do normy.
Częstoskurcz nadkomorowy 150–250/min startuje nagle. Kołatanie, zawroty głowy i duszność są tu częste.
Trzepotanie przedsionków potrafi dać nawet około 300/min w przedsionkach. Przy przewodzeniu 2:1 tętno wynosi około 150/min, a rytm bywa regularny.^[9]
Częstoskurcz komorowy przekracza 100/min i daje szeroki QRS. Gdy osiąga >200/min albo chory jest niestabilny hemodynamicznie, trzeba natychmiast rozważyć kardiowersję elektryczną.

Bradykardia i jej typowe objawy przy niskim tętnie

Bradykardia to rytm serca wolniejszy niż 60 uderzeń na minutę. Jej znaczenie zależy od tego, czy organizm nadal otrzymuje odpowiednią ilość krwi i tlenu. U części osób wolne tętno nie powoduje dolegliwości, ale gdy spada przepływ do mózgu i innych narządów, pojawiają się wyraźne objawy.^[3]

Zmęczenie i osłabienie są często pierwszym sygnałem. Spadek wydolności pojawia się nawet przy codziennych czynnościach.
Zawroty głowy i mroczki przed oczami mówią o chwilowym spadku dopływu krwi do mózgu. Gdy wracają, sprawa nie jest błaha.
Omdlenie lub zasłabnięcie sugeruje, że bradykardia ogranicza perfuzję. Przy nagłym początku wymaga pilnej oceny.