Słownik rodzajów arytmii – najważniejsze pojęcia i definicje

Rodzaje arytmii to kilka różnych zaburzeń rytmu serca. Jedne zaczynają się w przedsionkach, inne w komorach, a jeszcze inne po prostu zwalniają pracę serca poniżej typowych granic. Do tego dochodzą tachykardia, bradykardia, dodatkowe pobudzenia i nazwy, które łatwo ze sobą pomylić. Dobre rozróżnienie pomaga czytać objawy, zapis EKG i decyzje o dalszych badaniach.

Arytmie nadkomorowe i komorowe według miejsca powstania

Jakie są przykłady arytmii nadkomorowych i komorowych?

Arytmie nadkomorowe zaczynają się powyżej pęczka Hisa i obejmują migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe oraz dodatkowe pobudzenia nadkomorowe. Arytmie komorowe powstają poniżej pęczka Hisa; należą do nich dodatkowe pobudzenia komorowe, częstoskurcz komorowy, trzepotanie komór i migotanie komór.

Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia nadkomorowa. Przedsionki kurczą się chaotycznie, a ryzyko udaru mózgu rośnie. Zestawienie tego rytmu z migotaniem komór omawia osobny materiał: Migotanie przedsionków a migotanie komór, kluczowe różnice?
Częstoskurcze nadkomorowe biorą początek w przedsionkach albo w węźle AV, więc źródło leży nad komorami, choć tempo bywa bardzo wysokie.
Częstoskurcz komorowy ma źródło w komorach. Trwa krócej niż 30 sekund, gdy jest nieutrwalony, albo 30 sekund lub dłużej, gdy jest utrwalony; bywa też przerwany wcześniej, jeśli wymaga interwencji. Ten temat rozwija też artykuł: Częstoskurcz komorowy, definicja, rodzaje i znaczenie kliniczne.^[1]
Migotanie komór to najgroźniejsza arytmia komorowa. Może skończyć się zatrzymaniem krążenia.

W praktyce to rozróżnienie decyduje nie tylko o nazwie w opisie, ale też o pilności reakcji. Gdy QRS przekracza 120 ms, zapis zwykle kieruje myślenie w stronę komór, a nie w stronę prostego przyspieszenia zatokowego.

W arytmiach komorowych patrzy się na QRS: gdy jest poszerzony powyżej 120 ms, zniekształcony i bez fali P przed zespołem, obraz bardziej pasuje do komór niż do nadkomorowego źródła.^[2]

To właśnie częstoskurcz komorowy i migotanie komór odpowiadają za 80% przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. Dlatego do arytmii komorowych podchodzi się z większą czujnością, zwłaszcza gdy pacjent ma zawroty głowy albo spada ciśnienie.^[3]

Progi częstości akcji serca dla tachykardii i bradykardii

Częstość akcji serca w spoczynku, wysiłku i podczas snu

W spoczynku progi są proste: tachykardia zwykle oznacza częstość akcji serca >100 uderzeń/min, a bradykardia wartość poniżej 60 uderzeń/min. O tym, czy wynik jest fizjologiczny, decyduje kontekst: spoczynek, wysiłek, sen i objawy towarzyszące.^[4]

W spoczynku wartości >100/min kierują myślenie ku tachykardii, a <60/min ku bradykardii. Podczas wysiłku serce może przyspieszać fizjologicznie nawet do zakresu 100, 180/min, więc sama liczba nie wystarcza do rozpoznania arytmii; ważne jest też, czy rytm jest zatokowy, czy pochodzi z innych mechanizmów opisanych w Tachykardia, czym jest przyspieszone bicie serca?.

W czasie snu często dochodzi do zwolnienia pracy serca, bo rośnie wpływ nerwu błędnego, dlatego wartości poniżej 60/min mogą być wtedy prawidłowe. Jeśli niska częstość utrzymuje się także w dzień, temat warto zestawić z Bradykardia, czym jest wolne bicie serca i kiedy jest groźne?, bo znaczenie ma nie tylko liczba, ale też tolerancja wysiłku i objawy.

Stan	Typowa częstość	Znaczenie kliniczne
Spoczynek	>100/min lub <60/min	Najbardziej użyteczny punkt odniesienia do oceny tachykardii i bradykardii
Wysiłek	100, 180/min w tachykardii zatokowej	Często jest to reakcja fizjologiczna, a nie od razu arytmia
Sen	Często <60/min	Może być prawidłowe, jeśli nie towarzyszą mu omdlenia, zawroty głowy lub przerwy w rytmie

U części osób szybkie rytmy mają bardzo konkretny próg zagrożenia: częstoskurcz komorowy powyżej 200/min albo częstoskurcz komorowy z ciśnieniem skurczowym poniżej 90 mmHg wymaga natychmiastowej kardiowersji elektrycznej. W częstoskurczach nadkomorowych manewr Valsalvy wykonywany przez 15 sekund albo masaż zatoki szyjnej pomaga u około 20–40% chorych, więc na dyżurze patrzy się nie tylko na puls, ale też na to, czy krążenie trzyma się stabilnie.^[6]^[5]

Najczęstsze nieporozumienia między arytmiami komorowymi i nadkomorowymi

Czy nieregularne bicie serca to migotanie przedsionków

Nie każde nieregularne bicie serca oznacza migotanie przedsionków. Takie odczucie może dawać kilka zaburzeń rytmu, także częstoskurcz komorowy – definicja, rodzaje i znaczenie kliniczne. Liczy się więc nie samo wrażenie „nierównego pulsu”, ale to, jaki mechanizm je wywołuje.

Arytmie komorowe mają własny obraz kliniczny. Obejmują między innymi częstoskurcz komorowy i migotanie komór, więc mogą dawać kołatanie, osłabienie albo nagłe pogorszenie samopoczucia bez związku z migotaniem przedsionków. Jeden objaw, kilka możliwych przyczyn.

Krótki „przeskok” po pojedynczym pobudzeniu wygląda inaczej niż gwałtowny, utrwalony napad szybkiego rytmu. Bez zapisu EKG łatwo pomylić subiektywne odczucie z konkretnym rozpoznaniem, zwłaszcza gdy pacjent opisuje tylko „nierówne bicie”.

Nieregularność tętna to sygnał do oceny, a nie gotowa nazwa choroby. Migotanie przedsionków jest tylko jedną z możliwych przyczyn, dlatego o rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny i EKG, nie sam opis objawu.

Cechy rozpoznawcze EKG dla ekstrasystolii komorowych i nadkomorowych

Elektrokardiografia pozwala odróżnić dodatkowe pobudzenia nadkomorowe od komorowych wtedy, gdy objawy są podobne, a pacjent opisuje tylko „przeskakiwanie” serca. W praktyce szuka się przede wszystkim miejsca powstania pobudzenia: w nadkomorowej ekstrasystolii pojawia się przedwczesny załamek P, a w komorowej zapis częściej pokazuje zespoły QRS poszerzone powyżej 120 ms, zdeformowane i bez fali P przed zespołem.^[7]

To rozróżnienie sprawdza się już na EKG spoczynkowym i w Holterze. Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe pochodzą z przedsionków albo z węzła AV, natomiast dodatkowe pobudzenia komorowe wywodzą się z komór, poniżej rozwidlenia pęczka Hisa. Gdy zapis pokazuje szeroki, zniekształcony QRS bez poprzedzającej fali P, myślenie o źródle komorowym przychodzi szybciej niż o zmianie zatokowej. Jeśli chcesz uporządkować same nazwy, przydatny bywa też Słownik pojęć kardiologicznych związanych z arytmią serca.^[8]

Ważny jest też kontekst kliniczny. Pojedyncza ekstrasystolia nadkomorowa nie oznacza od razu groźnej arytmii, ale zapis z pobudzeniem komorowym wymaga większej czujności, zwłaszcza gdy pojawiają się omdlenia, ból w klatce piersiowej albo niestabilność krążenia. W ostrych sytuacjach, gdy rytm przechodzi w migotanie komór lub częstoskurcz komorowy, leczenie nie opiera się już na samym opisie EKG: po trzecim nieskutecznym wyładowaniu defibrylatora podaje się amiodaron, a wszczepiany kardiowerter-defibrylator monitoruje rytm stale i w razie VF lub VT reaguje w 5–15 sekund, dostarczając wyładowanie wewnętrzne 25–40 J albo stymulację antytachyarytmiczną.